تم تحويل المريض إلى قسم جراحة الكبد والمرارة في مستشفى كاي تشيانغ التذكاري، حيث تولى فريقه بقيادة البروفيسور شاو زيلي رعايته. أظهرت الفحوصات الإضافية، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية والبنكرياس (MRCP) واختبارات وظائف الكبد، أن المريض يعاني من يرقان واضح، وارتفاع في مستويات البيليروبين الكلي والبيليروبين المباشر، وارتفاع ملحوظ في مستويات إنزيمات الترانساميناس وعدد خلايا الدم البيضاء. وأظهرت الصور التشخيصية وجود حصوات متعددة في الجزء السفلي من القناة الصفراوية الرئيسية والقناة الصفراوية داخل الكبد الأيسر، مما أدى إلى التهاب القناة الصفراوية الانسدادي الحاد الثانوي. وتعد كيسات القناة الصفراوية الرئيسية الخلقية، التي تؤدي إلى تشوهات في بنية القنوات الصفراوية وعرقلة تدفق الصفراء، بالإضافة إلى تكوين الحصوات والالتهابات المصاحبة في القنوات الصفراوية، من العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بسرطان القناة الصفراوية.

أشار البروفيسور شاو زيلي إلى:“يزيد خطر الإصابة بالسرطان بشكل ملحوظ في حالات كيس القناة الصفراوية من النوع الرابع المصحوبة بحصوات مزمنة والتهاب القناة الصفراوية. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الفص الخارجي الأيسر من الكبد قد ضمور وفقد وظيفته، وهو بحد ذاته بؤرة محتملة للعدوى والتحول السرطاني. إن مؤشرات الجراحة واضحة، ويجب إجراؤها في أسرع وقت ممكن.”

تتطلب الطريقة الجراحية التقليدية الاستئصال الكامل لجميع القنوات الصفراوية خارج الكبد المتوسعة، حتى ما فوق نقطة التقاء القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى، وذلك لتقليل مخاطر الإصابة بالسرطان إلى أقصى حد. ومع ذلك، يتطلب المريض في هذه الحالة استئصال الفص الأيسر خارج الكبد في الوقت نفسه، مما يستلزم أن تراعي الجراحة منطقتين تشريحيتين معقدتين هما منطقة البوابة الكبدية والقطع الأيسر من الكبد. وإذا تم السعي إلى “الاستئصال الكامل” للقنوات الصفراوية خارج الكبد، فسيتطلب ذلك فصل القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى بدقة في منطقة البوابة الكبدية، بالقرب من الشريان الكبدي والوريد البابي، وقد يؤدي أي خطأ بسيط في العملية إلى نزيف حاد قاتل؛ وبعد الاستئصال العالي، يلزم ربط القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى بالأمعاء على حدة، وهو إجراء صعب تقنيًا، ويؤدي بسهولة بعد الجراحة إلى نقص التروية في موضع الربط، وتسرب الصفراء، والتضيق على المدى البعيد.

بالإضافة إلى ذلك، فإن المريض يبلغ من العمر 66 عامًا، ويعاني من ارتفاع ضغط الدم ومرض السكري من النوع الثاني والتهاب رئوي مزدوج، ومن شأن طول مدة الجراحة وتراكم الصدمات أن يزيد بشكل كبير من المخاطر المحيطة بالجراحة.

بعد مناقشة مستفيضة من قبل فريق متعدد التخصصات (MDT) ضم البروفيسور شاو زيلي من قسم جراحة الكبد والمرارة، والبروفيسور وانغ زونغيانغ من قسم جراحة المسالك البولية، والبروفيسور جيانغ زونغبي من قسم أمراض الكلى، والبروفيسور تشن جيانيو من مركز التصوير الطبي، والمدير هو ياو هوا من قسم الجراحة، والمديرة سا رولا من قسم الطب الباطني، والطبيب يانغ باي يوان من قسم التخدير، تم وضع خطة جراحية معدلة ومخصصة لكل مريض على حدة:

لا يُسعى إلى الاستئصال الكامل من الناحية التشريحية، بل يُستهدف تحقيق الشفاء الوظيفي. تتم خلال الجراحة الاستئصال الكامل للفص الخارجي الأيسر من الكبد والآفات الضامرة، وإزالة الحصوات، مع استئصال القناة الصفراوية الرئيسية والقناة الكبدية الرئيسية حتى ما دون نقطة التقاء القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى، مع الاحتفاظ بنقطة التقاء القناتين وبجزء صغير من الجزء الأولي ذي البنية السليمة. يكون القناة الصفراوية المتبقية قريبة من الوضع الطبيعي، ويكون خطر التحول إلى ورم خبيث منخفضًا للغاية، مما يسهل المتابعة التصويرية طويلة الأمد بعد الجراحة. يتم إعادة بناء الجهاز الهضمي باستخدام القناة الكبدية المشتركة التي تم الاحتفاظ بها والتي تتمتع بقطر كافٍ وإمداد دموي جيد، وإجراء مفاغرة Roux-en-Y أحادية الفوهة بين القناة الكبدية المشتركة والأمعاء الدقيقة، لتجنب المفاغرة ثنائية الفوهة عالية المخاطر. يقلل هذا النهج من مخاطر الصدمة الجراحية والمضاعفات إلى أقصى حد، مع ضمان فعالية العلاج الجذري.

أُجريت الجراحة تحت التخدير العام، باستخدام تقنية الجراحة بالمنظار ذات التدخل الجراحي المحدود. وقام فريق البروفيسور شاو زيلي بتنفيذ الخطوات التالية وفقًا للخطة المحددة:

1. استئصال الفص الخارجي الأيسر من الكبد:يتم استخدام المشرط بالموجات فوق الصوتية لفصل الأربطة المحيطة بالكبد، وكشف البوابة الكبدية الأولى، وقطع تدفق الدم إلى الكبد، ثم قطع نسيج الكبد بدقة على طول خط نقص التروية، واستئصال الفص الخارجي الأيسر المتضائل بالكامل.

2. استئصال المرارة:في المنطقة المثلثة للمرارة، يتم فصل القناة المرارية والشريان المراري، ثم يتم ربطهما وإقطاعهما، ثم يتم استئصال المرارة بالكامل.

3. استئصال كيس القناة الصفراوية الرئيسية وإزالة الحصوات:يتم تحرير القناة الصفراوية المتوسعة الكيسية تمامًا من الأنسجة المحيطة، ثم يتم استئصال الأطراف البعيدة والقريبة منها قبل إزالتها. يتم فحص القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه باستخدام منظار القنوات الصفراوية، ثم يتم إزالة جميع الحصوات باستخدام سلة صيد الحصوات، مع تكرار الشطف حتى لا يتبقى أي أثر لها تحت المجهر.

4. ربط المرارة بالأمعاء وإعادة بناء الجهاز الهضمي:يتم قطع الأمعاء الجوفاء، وإجراء مفاغرة طرفية-طرفية بين الطرف البعيد من الأمعاء الجوفاء والقناة الكبدية الرئيسية بعد تعديلها؛ كما يتم إجراء مفاغرة جانبية-جانبية بين الطرف القريب من الأمعاء الجوفاء والطرف البعيد منها، لاستعادة استمرارية الأمعاء.

استغرقت الجراحة ما يزيد عن 5 ساعات، وبلغ إجمالي كمية الدم المفقود حوالي 400 مل. بعد الجراحة، انخفض مؤشر اليرقان ومستويات إنزيمات الترانساميناس بشكل ملحوظ، ووصلت عند الخروج من المستشفى إلى مستويات قريبة من المعدل الطبيعي، ولم تظهر أي مضاعفات مثل النزيف بعد الجراحة أو تسرب الصفراء. وبفضل الجراحة طفيفة التوغل التي تتسم بحدوث أذى جسدي أقل، والإدارة الدقيقة في الفترة المحيطة بالجراحة، تعافى المريض بشكل سلس، وخرج من المستشفى في الموعد المحدد، ولا يحتاج سوى إلى متابعة دورية لإجراء فحوصات لمراقبة المخاطر على المدى البعيد.